Йогатерапия позвоночника. Тракционные техники.

• Существенную роль в йогатерапии заболеваний позвоночника (в первую очередь межпозвоночных грыж) играют тракционные техники. Под термином «тракция» понимается процесс растяжения, или приложение к позвоночному столбу (либо к отдельно взятому сегменту опорно-двигательного аппарата) двух сил, действующих в противоположных направлениях. Такими силами могут быть: сила тяжести тела, мышечная сила самого пациента или внешняя сила (воздействие грузов или ассистента). В результате тракционного воздействия снижается давление в межпозвоночных дисках, увеличивается диаметр межпозвоночных отверстий, в которых проходят нервные корешки, растягиваются мышцы и связки позвоночного столба.
• Следует понимать, что расхожий термин «вытяжение», столь широко принятый сегодня в йогической среде, далеко не всегда обозначает истинную тракцию. К примеру, так называемое «вытяжение» позвоночника в тадасане не имеет ничего общего с тракцией; выстраивание в асане, вытягивание макушкой вверх может улучшать общую конфигурацию и геометрию позвоночника, степень его физиологических изгибов. Однако вес головы продолжает оказывать давление на шейный отдел позвоночника, плечевой пояс, шея и голова – на грудной, всё перечисленное вкупе с грудной клеткой – на поясничный отдел. Позвоночник продолжает испытывать естественную нагрузку, механического растяжения его не происходит — и потому данная техника не является тракцией.
• Истинное растяжение, или тракция, оказывает благотворное воздействие прежде всего при патологии межпозвоночных дисков. Имеется множество сообщений о вправлении пульпозного ядра при растяжении (J.Matews, 1972, R.Gupta, S.Ramarad, 1978 и другие). При увеличении силы, растягивающей позвоночник (или увеличении веса тянущего груза) происходит пропорциональное снижение внутридискового давления. Этот процесс идёт, пока вес груза не превышает 17-20 кг; при большей нагрузке происходит рефлекторное генерализованное напряжение позвоночной мускулатуры (Я.Ю. Попелянский).
• Компьютерно-томографический контроль показал, что у половины подвергшихся тракциям пациентов грыжевое выпячивание уменьшалось в 2-2,5 раза, уменьшался отёк корешка (Акимов Г.А., Коваленко П.А., 1985).
• В исследовании, сравнивающем две группы пациентов с хроническими болями в пояснице, показано, что в группе, получавшей упражнения, физиотерапевтическое лечение и тракции, были получены лучшие результаты по сравнению со второй группой, получавшей лечение в виде только упражнений и физиотерапии (Diab A.A., Moustafa I.M., 2013).
• Эффект тракционного лечения хуже при секвестрированной грыже (Цивьян Я.Л., 1975). Это вполне логично, так как секвестр, потерявший структурную связь с основным пульпозным ядром, уже не может «втянуться» в межпозвоночное пространство при выполнении тракции.
• По свидетельству Я.Ю. Попелянского, «…корешковые боли исчезают у многих больных сразу же с началом тракции… Под влиянием тракции часто исчезают шейные и поясничные боли, что связано, видимо, с уменьшением давления грыжи на заднюю продольную связку».

• Можно выделить три механизма действия тракционных воздействий. Первый – механический; наиболее очевидный логически, этот вариант лучше других изучен и подтвержден экспериментально (см. выше). Растяжение позвоночного сегмента увеличивает расстояние между телами позвонков, снижает внутридисковое давление, увеличивает градиент между «грыжевой» и основной частью межпозвоночного диска, что способствует втягиванию пролабированной части пульпозного ядра; увеличивается высота межпозвонкового пространства и диаметр межпозвонкового отверстия – а это, в свою очередь, снижает давление на нервный корешок.
• Второй механизм – рефлекторный – основан на том, что растяжение действует на механорецепторы диска, связок, мышц и суставов, что во многом определяет эффект тракции (B.D. Wyke, 1975). Растяжение позвоночника — не только механическое растягивающее воздействие, но и влияние на рецепторный аппарат позвоночника, меняющее взаимоотношения различных звеньев нервно-мышечной системы, моторных зон спинного и головного мозга, регуляции периферического кровоснабжения и мышечного тонуса.
• Третий механизм подразумевает воздействие на межпозвоночные суставы. Капсулы суставов имеют внутренние слои – менискоиды. Изнутри суставная полость покрыта так называемой хондросиновиальной тонкой и скользкой желатиновой мембраной. Она заключает между своими сотами, как в губке, синовиальную жидкость (J.Kos, 1968, Н.А. Чудновский и Р.Л. Зайцева, 1986). При полиартритах эта мембрана поражается первой, еще до поражения хряща. При остеохондрозе в полостях межпозвонковых суставов может наблюдаться смещение менискоида в полость сустава, а также его отрыв, секвестрирование и ущемление этого фрагмента между суставными хрящами; это приводит к блокированию сустава и нарушению его нормальной подвижности (K. Levit, 1973). При тракционных воздействиях может происходить восстановление нормального положения менискоида, что ведёт к временному уменьшению болей или длительной ремиссии (Yung D., Bavermeister H., 1984).
• Таким образом, при выполнении тракционных техник клиническое улучшение может быть обусловлено: механическим растягивающим воздействием на структуры позвоночника, реализацией рефлекторных влияний на рецепторы мышц и связок, а также за счет улучшения состояния (деблокирования) межпозвонковых суставов.

Тракции в йогической практике в домашних условиях

В современной вертебрологии тракции зачастую выполняются с помощью специальных приспособлений – тракционных столов, подвесов, выполняются тракции в воде в специальных ваннах и т.п. Йогатерапия ориентирована на то, чтобы человек помогал себе сам, применяя минимум специальных средств. Поэтому здесь мы рассмотрим те йогические техники, которые могут быть выполнены каждым в обычных домашних условиях.

Ардха бхуджангасана

Последовательность повторяем несколько раз; лучше это делать не на йогическом «липком» коврике, а на относительно скользком полу. Статический вариант выполняется из того же исходного положения: «натягивая» пол под себя, подаём плечи вперёд так, чтобы позвоночник растянулся между плечами и тазом, но не развиваем такого усилия, чтобы таз пополз вперёд; сохраняя растяжение позвоночника, оста ёмся в этом положении. Статический вариант могут дополнять мягкие движения плечами из стороны в сторону, позвоночник при этом остаётся растянутым (рис. 2). Фиксация в статическом варианте 1-2 минуты, либо выполняется неколько менее продолжительных подходов.

В этом варианте тракции позвоночник растягивается по оси при помощи двух разнонаправленных сил – движения вперед за счет работы мышц плечевого пояса и силы тяжести таза и нижних конечностей.

Тракция шейного отдела лёжа на животе

Тракция шейного отдела лёжа на животе – изолированно воздействует на шейный отдел (рис. 3).

И.п. – лёжа на животе, кисти рук расположены ладонями вниз друг на друге в области горла, большими пальцами в сторону грудной клетки. Локти симметрично выдвинуты вперёд. Подбородок упирается в рёбра ладоней. Голова не запрокидывается макушкой вверх; по возможности макушка направлена вперед, а шея располагается параллельно полу. Иногда нос при этом упирается в пол, в этом случае ладони следует сдвинуть на 1-2 см вперёд. Точка опоры в данном случае – подбородок; слегка напрягая кивательные (грудино-ключично-сосцевидные) мышцы шеи, нужно упереться подбородком в рёбра ладоней, при этом расслабляя и растягивая заднюю поверхность шеи. Расслаблять лицо, дышать свободно. Фиксация 20-60 секунд.

После описанного выше (статического) варианта выполняется динамический: продолжая мягко упираться подбородком в рёбра ладоней, выполняются перекатывания головы из стороны в сторону. Задняя поверхность шеи при этом расслаблена. Многократные перекаты в течение 2-3 минут.

В данной тракции растягивающей силой являются: сила тяжести головы и сила кивательных мышц шеи, с одной стороны, и сила тяжести грудной клетки и всего тела – с другой.

Тракция шейного отдела

Тракция шейного отдела также может выполняться из положения сидя или стоя за счет надавливания подбородком на кулак, вставленный между подбородком и грудиной (Я.Ю. Попелянский, 1997). Возможен вариант использования вместо кулака мягкого пенополиуретанового кирпича (рис. 4 и 5).

Тракция грудного и поясничного отдела в модификации маджариасаны

И.п. стоя на коленях и на локтях; локти упираются в колени (рис. 6). Позвоночник прямой, спина не скругляется и не прогибается. Голова не запрокидывается и не опускается вниз, шея и голова – продолжение линии позвоночного столба. Из этого положения выполняем мягкие медленные движения, напоминающие перетягивание каната – поочередно смещаем корпус то вперёд, то назад; тянемся макушкой вперёд, потом копчиком назад; руки и ноги находятся в постоянном напряжении, позвоночник растягивается между плечевым поясом и тазом. Движение выполняется медленно, почти незаметно, с постоянным самосопротивлением.

Динамический вариант адхо мукха вирасаны

И.п. пациента – адхо мукха вирасана (шашанкасана, ардха курмасана): опора на колени, переднюю поверхность голеней и тыльную поверхность стоп, таз располагается на пятках, колени чуть врозь, руки чуть согнуты в локтях, лоб и предплечья лежат на полу. В том случае, если из-за тугоподвижности тазобедренных и коленных суставов таз не опускается на пятки, между ягодицами и лодыжками подкладывается болстер или одеяло; если лоб не достаёт до пола – также подкладывается подушка соответствующей высоты. На вдохе таз приподнимается над пятками (умеренно, на 20-30 сантиметров), пальцы рук переползают вперёд (рис. 7); на выдохе таз медленно опускается в исходное положение, пальцы рук при этом «вцепляются» в пол, и ползут вслед за тазом, создавая лёгкое сопротивление движению (рис. 8). При этом таз растягивается между плечами и тазом. Последовательность повторяется 10-12 раз.

Эффективность некоторых тракционных техник может быть увеличена с помощью ассистента (йогатерапевта):

Тракция с кифозированием поясничного отдела в адхо мукха вирасане.

И.п. пациента – адхо мукха вирасана (см. описание в предыдущей технике).

В данной тракционной технике есть несколько стадий с постепенным увеличением интенсивности воздействия. Первая стадия — ассистент основанием ладони мягко (!) надавливает на нижнюю часть крестца, поясничный отдел при этом кифозируется (рис. 9).

Вторая стадия – ассистент оказывает аналогичное воздействие, аккуратно присаживаясь на нижнюю часть крестца пациента; при этом не следует садиться всем весом тела, сохраняя ноги напряженными и за счет этого тщательно дозируя степень воздействия (рис. 10).

Первая и вторая стадии в основном осуществляют кифозирование поясничного отдела. Третья стадия – тракция в сочетании с кифозированием. Пациент сцепляет руки в замок и располагает их в области нижней трети правой голени ассистента, руки пациента при этом должны быть полностью выпрямлены в локтях. Правая нога ассистента выпрямлена в колене, пятка приподнята над полом. Левая нога выставлена вперёд и согнута в колене. Основания обеих ладоней ассистент располагает на нижней части крестца пациента. Пациент делает глубокий вдох, потом длинный растянутый выдох (лучше с помощью уджайи), ассистент в это время мягко надавливает руками на крестец, при этом опуская правую пятку вниз на пол (рис. 11 и 12). Позвоночник пациента при этом растягивается между двумя точками – крестцом (фиксируемый руками ассистента) и плечевым поясом (который тянется за счет движения правой ноги ассистента).

При этом тракция сочетается с кифозированием поясницы.

При наличии шведской стенки (или вбитых в стену крюков) также возможны варианты тракционных воздействий:

Адхо мукха шванасана в тракционном варианте на ремне

Для выполнения требует ремня, привязанного к перекладине шведской стенки на уровне дверной ручки, либо к вбитому в стену крюку на том же уровне. Ремень располагается поперёк таза на уровне паховых складок, пятки пациента располагаются на полу возле плинтуса, либо упираются в стену. Ноги по возможности выпрямляются в коленях, но допустимо несколько сгибать их. Руки выпрямляются и выносятся максимально вперёд; шея расслаблена. Позвоночник подвергается тракции за счет веса тела (рис. 13). Положение фиксируется от 1 до 3 минут.

Если есть возможность, ассистент может увеличить тракционное воздействие, захватив запястья пациента и мягко потянув его за руки (рис. 14); пациент при этом получает установку на полное расслабление.

 

Уткатасана в тракционном варианте

Здесь потребуется длинный ремень, закрепленный на верхней перекладине шведской стенки (или на крюке соответствующего уровня). Стопы вместе, ноги согнуты в тазобедренных и коленных суставах; прямые руки держатся за ремень, так что руки и корпус от кистей до таза вытягиваются в одну прямую линию, продолжающую линию ремня. Колени располагаются над стопами или чуть впереди. Таз «повисает» и тянет вниз позвоночник. В дополнение к этому тракционному воздействию одновременно выполняется динамическое движение тазом на «тазобедренной оси»: копчик движется вперёд (поясница кифозируется, рис. 15), затем назад и вверх (поясница лордозируется, рис. 16), степень данных воздействий на поясничный лордоз зависит от его выраженности у конкретного практикующего и текущих задач йогатерапии.

В данной технике тракция поясничного и грудного отделов достигается за счет действия силы тяжести тела практикующего. Кроме того, есть возможность сочетать растяжение с коррекцией поясничного лордоза.

На наличие тракционного воздействия и его степень может влиять активность мышц-выпрямителей позвоночника и мелких околопозвоночных мышц (межостистых, межпоперечных и др.). При включении этих мышечных групп позвонки сближаются, фиксируются относительно друг друга и возможность растяжения позвоночника при этом уменьшается (то есть, по мнению некоторых специалистов, тракция становится менее эффективной). Из приведённых выше примеров включение мышц спины можно предполагать, например, прежде всего в адхо мукха шванасане или в уткатасане. Полное расслабление мышц спины более достижимо в ардха бхуджангасане, адхо мукха вирасане с ассистентом. Полная ясность в этом случае может быть внесена лишь с помощью объективных методов исследования. Во всяком случае, при подборе и выполнении всех вариантов тракций следует стремиться к максимальному расслаблению мышц позвоночника.

В приведённых примерах тракции поясничного отдела чаще всего сочетались с его кифозированием. Некоторые техники подразумевают тракцию позвоночника в сочетании с лордозированием поясницы (баддха-конасана в висе на ремне). Предполагается, что данный вариант предпочтителен при межпозвоночных грыжах в сочетании с уменьшением лордоза («плоской пояснице»). Однако практический опыт применения тракций в сочетании с лордозированием поясницы говорит о большей вероятности клинического ухудшения. Кроме того, ряд авторитетных источников (Дубнов Б.Л., 1967, Попелянский Я.Ю., 1997) указывают на нежелательность проведения тракций в положении разгибания позвоночника. Большинство авторов указывают на на целесообразность растяжения в обычной позе больного или в позе лёгкого кифозирования поясничного отдела (Краснянский Ю.И., 1967, Каптелин А.Ф., 1972, Булдакова Г.Е. и др., 1973 и др.).

Интересным представляется также выбор режима тракционного воздействия – постоянное растяжение либо динамическое, прерывистое, с постоянным мягким изменением силы тракций, регулярным ослаблением и увеличением силы воздействия. Некоторые данные позволяют думать, что второй вариант (прерывистое динамическое воздействие) более предпочтителен. То есть на протяжении времени тракционного воздействия следует плавно циклически менять степень вытяжения, ослабляя и усиливая её. Изменения вытяжения можно проводить в ритме дыхания пациента (усиливая его во время выдоха и ослабляя на вдохе) либо более длительными циклами. В целом же «наиболее целесообразны нацеленные на определенный отдел позвоночника относительно локальные, дозированные и непродолжительные тракции» (Я.Ю. Попелянский).

Сила тракции нуждается в тщательном и аккуратном дозировании. В вертебрологических клиниках тракции выполняются при помощи специального оборудования, позволяющего измерять силу растяжения с точностью до килограмма. В йогатерапии чаще всего таких возможностей нет, поэтому следует начинать с наиболее мягких воздействий, постепенно увеличивая степень растяжения, и здесь основным критерием будет самочувствие пациента во время и после тракции. Время воздействия также следует наращивать постепенно, от занятия к занятию, начиная с 30-60 секунд и постепенно доводя до 4-5 минут.

Аккуратность и осмотрительность необходима в связи с тем, что тракции могут приводить и к негативным результатам. Чрезмерное по силе воздействие (например, вис на турнике, в результате чего на позвоночник «вешается» сразу чрезмерно большой вес) может приводить к ответному рефлекторному спазму паравертебральных мышц, усилению компрессии корешка и болей. Более того, как показывает практика, в небольшом проценте случаев подобные негативные реакции могут вызывать и минимальные по силе тракции. Боли иногда усиливаются в начале тракции, что может быть обусловлено резкой спастической реакцией поясничных мышц; однако это требует не немедленного отказа от тракционной терапии, а более плавного наращивания нагрузки, и что очень важно – предварительной подготовки мышц позвоночника (Я.Ю. Попелянский); в йогатерапии такой подготовкой будет соответствующая, в первую очередь динамическая, практика. Поэтому тракционные воздействия целесообразно выполнять в конце йогатерапевтического комплекса.

Положительная оценка терапевтической эфективности различных вариантов растяжения дана большим количество авторов, которые сообщают о высоком проценте улучшений: от 67% до 98% (O. Troisier (1962), P.Ravault, E.Maitrepierre (1960), М.А. Фарбер (1970) и др.). Однако у определенной группы больных (4%) тракционные техники вызывают ухудшение. Худшие и отрицательные результаты чаще получают при секвестрированных грыжах.

Избежать негативных результатов помогает постепенное введение тракционных техник и мягкое наращивание нагрузки. И разумеется, важным аспектом здесь будет учёт противопоказаний.

Противопоказания к применению тракционных техник

1)   Гемангиомы позвонков. Данные доброкачественные опухоли сегодня являются частой находкой на МРТ-исследовании, и чаще всего они бессимптомны. Однако в ряде случаев гемангиомы приводят к целому ряду серьёзных нарушений в работе позвоночника и спинного мозга. Есть сообщения о том, что у больного с гемангиомой поясничного позвонка в результате тракционной терапии развилась параплегия (паралич нижних конечностей) (Цивьян Я.Л., 1975)

2)   Секвестрированные межпозвоночные грыжи (тракция может вызвать дальнейшее смещение секвестра и ухудшение симптоматики);

3)   Структурные сколиозы;

4)   Компрессия «конского хвоста»;

5)   Существуют жалобы, которые являются сигналами к прекращению тракций (R.Barbor, M.Camb): во-первых, усиление болей в первый же момент растяжения (считается, что это происходит за счет смещения секвестра); во-вторых, усиление боли в момент прекращения тракции (выдавливание грыжи в момент сближения тел смежных по звонков); в-третьих, появление во время тракции боли, иррадиирующей в ногу (смещение грыжи в направлении корешка).